Injektion av tvärbunden hyaluronsyra för neuropatisk smärta

Postoperativ neuropatisk smärta är ett vanligt problem, även om patienten är i bästa skick.Liksom andra typer av nervskada är neuropatisk smärta efter operation svår att behandla och förlitar sig vanligtvis på adjuvanta analgetika, såsom antidepressiva och antikonvulsiva medel, och nervblockerare.Jag utvecklade en behandling med kommersiellt tillgänglig tvärbunden hyaluronsyra (Restylane och Juvéderm), som ger långvarig, betydande lindring utan biverkningar.
Tvärbunden hyaluronsyra användes för första gången för att behandla neuropatisk smärta vid 2015 års årliga möte för American Academy of Pain Medicine i National Harbor, Maryland.1 I en 34-månaders retrospektiv kartöversikt studerades 15 patienter med neuropatisk smärta (7 kvinnor, 8 män) och 22 smärtsyndrom.Medelåldern för patienterna var 51 år och den genomsnittliga varaktigheten av smärtan var 66 månader.Den genomsnittliga smärtpoängen för visuell analog skala (VAS) före behandling var 7,5 poäng (av 10).Efter behandling sjönk VAS till 10 poäng (av 1,5), och den genomsnittliga varaktigheten av remission var 7,7 månader.
Sedan jag introducerade mitt ursprungliga arbete har jag behandlat 75 patienter med liknande smärtsyndrom (dvs postherpetisk neuralgi, karpaltunnel- och tarsaltunnelsyndrom, Bells paralytiska tinnitus, huvudvärk, etc.).På grund av den möjliga verkningsmekanismen på jobbet betecknade jag denna behandling som tvärbunden neural matrisanalgesi (XL-NMA).2 Jag ger en fallrapport om en patient med ihållande nack- och handsmärtor efter operation av halsryggen.
Hyaluronsyra (HA) är en proteoglykan, en linjär anjonisk polysackarid 3 som består av upprepade enheter av glukuronsyra och N-acetylglukosamin.Det finns naturligt i den extracellulära matrisen (ECM) (56%) av huden, 4 bindväv, epitelvävnad och nervvävnad.4,5 I friska vävnader är dess molekylvikt 5 till 10 miljoner dalton (Da)4.
Tvärbunden HA är en kommersiell kosmetika godkänd av FDA.Den säljs under varumärkena Juvéderm6 (tillverkad av Allergan, HA-halt 22-26 mg/ml, molekylvikt 2,5 miljoner dalton)6 och Restylane7 (tillverkad av Galderma), och HA-halten är 20 mg/ milliliter, molekylvikten är 1 miljon Dalton.8 Även om den naturliga icke-tvärbundna formen av HA är en vätska och metaboliseras inom en dag, kombinerar de molekylära tvärbindningarna av HA sina individuella polymerkedjor och bildar en viskoelastisk hydrogel, så dess livslängd (6 till 12 månader) och fuktupptagningsförmåga kan absorbera 1 000 gånger sin vikt av vatten.5
En 60-årig man kom till vårt kontor i april 2016. Efter att ha fått C3-C4 och C4-C5 posterior cervikal dekompression, posterior fusion, lokal autotransplantation och posterior segmentell intern fixering, fortsatte nacken Och bilateral handsmärta.Kvalitetsskruvar vid C3, C4 och C5.Hans nackskada inträffade i april 2015, då han föll baklänges på jobbet när han slog i nacken med huvudet och kände hur nacken dunkade.
Efter operationen blev hans smärta och domningar mer och mer allvarliga och det fanns en kontinuerlig svår brännande smärta i baksidan av händerna och nacken (Figur 1).Under böjningen av hans nacke strålade kraftiga elektriska stötar från hans nacke och ryggrad till hans övre och nedre extremiteter.När man ligger på höger sida är domningar i händerna som svårast.
Efter att ha utfört datortomografi (CT) myelografi och radiografi (CR) tester, hittades cervikala segmentella lesioner vid C5-C6 och C6-C7, vilket kommer att stödja den kontinuerliga smärtan i händerna och den enstaka mekaniska karaktären av nackböjning Smärta (dvs. sekundära neuropatiska och spinal smärttillstånd och akut C6-C7 radikulopati).
Specifika lesioner påverkar bilaterala nervrötter och relaterade ryggmärgssegment framför, inklusive:
Ryggkirurgen accepterade konsultationen, men ansåg att det inte fanns något att erbjuda för ytterligare en operation.
I slutet av april 2016 fick patientens högra hand behandling med Restylane (0,15 ml).Injektionen utförs genom att placera en port med en 20 gauge nål och sedan föra in en 27 gauge mikrokanyl (DermaSculpt) med en trubbig spets.Som jämförelse behandlades vänster hand med en blandning av 2 % rent lidokain (2 ml) och 0,25 % rent bupivakain (4 ml).Dosen per plats är 1,0 till 1,5 ml.(För steg-för-steg-instruktioner om denna process, se sidofältet.) 9
Med vissa modifieringar liknar injektionsmetoden det konventionella nervblocket vid handledsnivån för medianusnerven (MN), ulnarnerven (UN) och den ytliga radialisnerven (SRN) på anatomisk nivå.Snusdosa - det triangulära området på handen som bildas mellan tummen och långfingret.Tjugofyra timmar efter operationen fann patienten kontinuerlig domningar i handflatorna på den fjärde och femte fingret på höger hand men ingen smärta.Det mesta av domningarna i första, andra och tredje fingret försvann, men det var fortfarande smärta i fingertopparna.Smärtpoäng, 4 till 5).Den brännande känslan på handryggen har avtagit helt.Totalt sett kände han en förbättring med 75 %.
Vid 4 månader märkte patienten att smärtan i hans högra hand fortfarande förbättrades med 75 % till 85 %, och domningar i sidan av fingrar 1 och 2 var acceptabel.Det finns inga biverkningar eller effekter.Notera: All lättnad från lokalbedövningen i vänster hand försvann 1 vecka efter operationen och hans smärta återgick till baslinjenivån för den handen.Intressant nog märkte patienten att även om den brännande smärtan och domningar på toppen av vänster hand efter injektion av lokalbedövningen hade avtagit, ersattes den av en mycket obehaglig och irriterande domningar.
Som tidigare nämnts rapporterade patienten att efter att ha fått XL-NMA förbättrades den neuropatiska smärtan i höger hand avsevärt.Patienten besökte igen i slutet av augusti 2016, då han rapporterade att förbättringen började avta i slutet av juli 2016. Han föreslog en förbättrad XL-NMA-intervention för höger hand, samt XL-NMA-behandling för vänster hand och livmoderhalsen -brachial area-bilateral, proximal axel, C4 area och C5-C6 nivå.
Patienten besökte igen i mitten av oktober 2016. Han rapporterade att efter interventionen i augusti 2016 var hans brännande smärta i alla smärtsamma områden ihållande och helt lindrad.Hans huvudsakliga besvär är dov/svår smärta på ytan av handflatan och handryggen (olika smärtförnimmelser - vissa är skarpa och andra är matta, beroende på nervfibrerna som är involverade) och täthet runt handleden.Spänningen berodde på skador på nervrötterna i halsryggen, som involverade fibrerna som bildar alla 3 huvudnerver (SRN, MN och UN) i handen.
Patienten märkte en 50 % ökning av cervikal ryggrads rotationsområde (ROM) och en 50 % minskning av cervikal och armsmärta i C5-C6 och C4 proximala axelområden.Han föreslog XL-NMA-förstärkning av bilaterala MN och SRN - FN och hals-armområdet förblev förbättrade utan behandling.
Tabell 1 sammanfattar den föreslagna multifaktoriella verkningsmekanismen.De rangordnas efter deras närhet till den tidsvarierande antinociceptionen – från den mest direkta effekten under de första 10 minuterna efter injektionen till den bestående och långvariga lindring som observeras i vissa fall ett år eller mer.
CL-HA fungerar som en fysisk skyddande barriär, bildar ett fack, dämpar aktiveringen av spontana aktiviteter i C-fiber och Remak-buntafferenter, såväl som eventuell onormal nociceptiv efas.10 På grund av den polyanjoniska naturen hos CL-HA kan dess stora molekyler (500 MDA till 100 GDa) helt depolarisera aktionspotentialen på grund av storleken på dess negativa laddning och förhindra all signalöverföring.Korrigering av LMW/HMW-felmatchning leder till TNFa-stimulerad gen 6-proteinregleringsområdesinflammation.Detta stabiliserar och återställer den immuna neurala överhörningsstörningen i nivå med den extracellulära neurala matrisen och förhindrar i princip de faktorer som tros orsaka kronisk smärta.11-14
I huvudsak, efter extracellulär neural matrix (ECNM) skada eller skada, kommer det att finnas en initial akut fas av uppenbar klinisk inflammation, åtföljd av vävnadssvullnad och aktivering av Aδ och C fiber nociceptorer.Men när detta tillstånd blir kroniskt kommer vävnadsinflammation och immunnervöverhörning att bli bestående men subkliniska.Kronisering kommer att ske genom återinträde och en positiv återkopplingsslinga, och därigenom upprätthålla och bibehålla det pro-inflammatoriska tillståndet före smärta och förhindra inträde i läknings- och återhämtningsfasen (tabell 2).På grund av LMW/HMW-HA-felmatchningen kan den vara självförsörjande, vilket kan vara resultatet av CD44/CD168 (RHAMM)-genavvikelser.
Vid denna tidpunkt kan injektionen av CL-HA korrigera LMW/HMW-HA-felpassningen och orsaka cirkulationsavbrott, vilket gör att interleukin (IL)-1β och TNFα kan inducera TSG-6 för att reglera inflammation, genom att reglera och nedreglera LMW- HA och CD44.Detta tillåter sedan normal progression till den antiinflammatoriska och analgetiska fasen av ECNM, eftersom CD44 och RHAMM (CD168) nu kan interagera med HMW-HA korrekt.För att förstå denna mekanism, se tabell 2, som illustrerar cytokinkaskaden och neuroimmunologin associerad med ECNM-skada.
Sammanfattningsvis kan CL-HA betraktas som en superjätte Dalton-form av HA.Därför har det upprepade gånger förbättrat och bibehållit kroppens HMW-HA återhämtning och läkande molekylärbiologiska standardfunktioner, inklusive:
När jag diskuterade den här fallrapporten med mina kollegor fick jag ofta frågan: "Men hur förändras effekten av den perifera behandlingen långt borta från nackskadan?"I detta fall, de kända lesionerna av varje CR och CT myelografi igenkänning på nivån av ryggmärgssegment C5-C6 och C6-C7 (C6 och C7 nervrötter, respektive).Dessa lesioner skadar nervroten och den främre delen av ryggmärgen, så de är en nära del av den kända källan till den radiella nervroten och ryggmärgen (dvs. C5, C6, C7, C8, T1).Och, naturligtvis, kommer de att stödja den konstanta brännande smärtan på baksidan av händerna.Men för att ytterligare förstå detta måste begreppet inkommande inkommande övervägas.16
Afferent neuralgi är helt enkelt, "... Trots minskad eller okänslighet för yttre skadliga stimuli (hypoalgesi eller analgesi) till kroppsdelen, svår spontan smärta i den distala kroppsdelen av skadan."16 Det kan orsakas av alla skador på nervsystemet, både centrala och perifera, inklusive hjärnan, ryggmärgen och perifera nerver.Den afferenta nerven tros bero på förlust av information från periferin till hjärnan.Närmare bestämt finns det ett avbrott i den afferenta sensoriska informationen som når cortex genom spinotalamuskanalen.Domänen för denna bunt inkluderar överföring av smärta eller nociceptiv input koncentrerad till talamus.Även om den exakta mekanismen fortfarande är dåligt förstådd, är modellen mycket lämplig för den aktuella situationen (dvs dessa nervrötter och ryggmärgssegment är inte helt afferenta till den radiella nerven).
Om man applicerar det på den brännande smärtan på patientens handrygg, enligt mekanism 3 i Tabell 1, måste skadan därför uppstå för att initiera det pro-inflammatoriska, pre-noxiska tillståndet av cytokinkaskaden (Tabell 2).Detta kommer från fysisk skada på de drabbade nervrötterna och ryggmärgssegmenten.Men eftersom ECNM är en kontinuerlig och diffus neuroimmun enhet som omger alla neurala strukturer (dvs. den är en helhet), är de påverkade sensoriska nervcellerna i de drabbade C6 och C7 nervrötterna och ryggmärgssegmenten kontinuerliga och lemkontakt och neuroimmun kontakt på baksidan av båda händerna.
Därför är skadorna på avstånd i huvudsak resultatet av den märkliga effekten av den proximala ECNM på avstånd.15 Detta kommer att få CD44, CD168 (RHAMM) att detektera HATΔ och frigöra IL-1β, IL-6 och TNFα inflammatoriska cytokiner, som aktiverar och upprätthåller aktiveringen av distala C-fibrer och Aδ-nociceptorer när så är lämpligt (tabell 2, #3) .Med skadan av ECNM runt det distala SRN, kan XL-NMA nu framgångsrikt användas för in situ intervention för att uppnå korrigering av CL-HA LMW/HMW-HA missmatchning och ICAM-1 (CD54) inflammationsreglering (tabell 2, # 3- #5 cykel).
Ändå är det verkligen glädjande att på ett tillförlitligt sätt få varaktig lindring från svåra och envisa symtom genom säkra och relativt minimalt invasiva behandlingar.Tekniken är vanligtvis lätt att utföra, och den mest utmanande aspekten kan vara att identifiera sensoriska nerver, neurala nätverk och substratet som ska injiceras runt målet.Men med teknikstandardisering baserad på vanliga kliniska manifestationer är detta inte svårt.


Posttid: 2021-aug-12